Lanoxin 0.25mg Digoxin Uso, efeitos colaterais e dosagem. Preço na farmácia online. Medicamentos genericos sem receita.

O que é Lanoxin e como é usado

Lanoxin 0,25mg é um medicamento de prescrição usado para tratar os sintomas de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Lanoxin 0,25mg pode ser usado sozinho ou com outros medicamentos.

Lanoxin pertence a uma classe de medicamentos chamados antiarrítmicos, V, agentes inotrópicos.

Quais são os possíveis efeitos colaterais do Lanoxin 0,25mg?

Lanoxin pode causar efeitos colaterais graves, incluindo:

• náusea,
• vômito,
• diarréia,
• dor de estômago,
• ritmo cardíaco rápido, lento ou irregular,
• tontura,
• fezes sanguinolentas ou pretas, alcatroadas,
• confusão,
• fraqueza,
• alucinações,
• pensamentos ou comportamentos incomuns,
• inchaço ou sensibilidade mamária,
• visão embaçada,
• visão amarelada,
• perda de peso (em crianças),
• atraso no crescimento (em crianças), e
• mudanças de comportamento (em crianças)

Obtenha ajuda médica imediatamente, se tiver algum dos sintomas listados acima.

Os efeitos colaterais mais comuns da Lanoxin incluem:

• náusea,
• diarréia,
• fraqueza,
• tontura,
• dor de cabeça,
• ansiedade,
• depressão, e
• irritação na pele

Informe o médico se tiver algum efeito colateral que o incomode ou que não desapareça.

Estes não são todos os possíveis efeitos colaterais da Lanoxin. Para mais informações, consulte seu médico ou farmacêutico.

Ligue para o seu médico para aconselhamento médico sobre os efeitos colaterais. Você pode relatar efeitos colaterais ao FDA em 1-800-FDA-1088.

DESCRIÇÃO

A LANOXINA (digoxina) é um dos glicosídeos cardíacos (ou digitálicos), um grupo intimamente relacionado de drogas que têm em comum efeitos específicos no miocárdio. Essas drogas são encontradas em várias plantas. A digoxina é extraída das folhas de Digitalis lanata. O termo “digitalis” é usado para designar todo o grupo de glicosídeos. Os glicosídeos são compostos por 2 porções: um açúcar e um cardenolídeo (daí os “glicosídeos”).

digoxina é descrita quimicamente como (3β,5β,12β)-3-[(O-2,6-didesoxi-β-D-ribo-hexopiranosil-(1→4)-O-2,6-didesoxi-β-D -ribo-hexopiranosil-(1→4)-2,6-didesoxi-β-D-ribohexopiranosil)oxi]-12,14-di-hidroxi-card-20(22)-enólido. Sua fórmula molecular é C41H64O14, seu peso molecular é 780,95 e sua fórmula estrutural é:

A digoxina existe como cristais brancos inodoros que derretem com decomposição acima de 230°C. A droga é praticamente insolúvel em água e em éter; pouco solúvel em álcool diluído (50%) e em clorofórmio; e livremente solúvel em piridina.

LANOXIN 0,25mg Injeção e Injeção Pediátrica são soluções estéreis de digoxina para injeção intravenosa ou intramuscular. O veículo contém 40% de propilenoglicol e 10% de álcool. A injeção é tamponada a um pH de 6,8-7,2 com 0,17% de fosfato de sódio dibásico e 0,08% de ácido cítrico anidro. Cada ampola de 2 mL de LANOXIN 0,25 mg Injetável contém 500 mcg (0,5 mg) de digoxina (250 mcg [0,25 mg] por mL). A diluição não é necessária. Cada ampola de 1 mL de LANOXIN 0,25 mg Injetável Pediátrico contém 100 mcg (0,1 mg) de digoxina. A diluição não é necessária.

INDICAÇÕES

Insuficiência Cardíaca em Adultos

LANOXIN 0,25mg é indicado para o tratamento da insuficiência cardíaca leve a moderada em adultos. LANOXIN aumenta a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e melhora os sintomas de insuficiência cardíaca, como evidenciado pela melhora da capacidade de exercício e diminuição das hospitalizações relacionadas à insuficiência cardíaca e atendimento de emergência, sem afetar a mortalidade. Sempre que possível, LANOXIN 0,25mg deve ser usado em combinação com um diurético e um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA).

Insuficiência Cardíaca em Pacientes Pediátricos

LANOXIN aumenta a contratilidade miocárdica em pacientes pediátricos com insuficiência cardíaca.

Fibrilação Atrial em Adultos

LANOXIN é indicado para o controle da taxa de resposta ventricular em pacientes adultos com fibrilação atrial crônica.

DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO

Informações importantes sobre dosagem e administração

Ao selecionar um regime de dosagem de LANOXIN 0,25mg, é importante considerar fatores que afetam os níveis sanguíneos de digoxina (por exemplo, peso corporal, idade, função renal, medicamentos concomitantes), uma vez que os níveis tóxicos de digoxina são apenas ligeiramente superiores aos níveis terapêuticos. A dosagem pode ser iniciada com uma dose de ataque seguida de uma dosagem de manutenção se for desejada uma titulação rápida ou iniciada com uma dosagem de manutenção sem uma dose de ataque.

administração parenteral de digoxina deve ser usada apenas quando a necessidade de digitalização rápida for urgente ou quando o medicamento não puder ser administrado por via oral. A injeção intramuscular pode levar a dor intensa no local da injeção, portanto, a administração intravenosa é preferida. Se o medicamento deve ser administrado por via intramuscular, deve ser injetado profundamente no músculo seguido de massagem. Para adultos, não devem ser injetados mais de 500 mcg de LANOXIN 0,25mg em um único local. Para pacientes pediátricos, não mais que 200 mcg de LANOXIN 0,25mg Injeção Pediátrica deve ser injetado em um único local.

Administrar a dose por um período de 5 minutos ou mais e evitar a administração de bolus para prevenir vasoconstrição sistêmica e coronariana. A mistura de LANOXIN 0,25mg Injetável e Injetável Pediátrico com outros medicamentos no mesmo recipiente ou administração simultânea na mesma linha intravenosa não é recomendada.

LANOXIN 0,25mg Injetável e Injetável Pediátrico pode ser administrado não diluído ou diluído com um volume 4 vezes ou mais de água estéril para injeção, injeção de cloreto de sódio a 0,9% ou injeção de dextrose a 5%. A utilização de um volume de diluente inferior a 4 vezes pode levar à precipitação da digoxina. Recomenda-se o uso imediato do produto diluído.

Se seringas de tuberculina forem usadas para medir doses muito pequenas, não lave com a solução parenteral após seu conteúdo ser expelido para um cateter vascular permanente para evitar a administração excessiva de digoxina.

Considerar a interrupção ou redução da dose de LANOXIN antes da cardioversão elétrica [ver AVISOS E PRECAUÇÕES ].

Regime de dosagem de carga em adultos e pacientes pediátricos

Dosagem de manutenção em adultos e pacientes pediátricos com mais de 10 anos

A dose de manutenção é baseada no peso corporal magro, função renal, idade e produtos concomitantes. FARMACOLOGIA CLÍNICA ].

As doses iniciais de manutenção recomendadas para pacientes adultos e pediátricos com mais de 10 anos de idade com função renal normal são apresentadas na Tabela 2. As doses podem ser aumentadas a cada 2 semanas de acordo com a resposta clínica, níveis séricos da droga e toxicidade.

A Tabela 3 fornece a dose de manutenção recomendada (uma vez ao dia) para adultos e pacientes pediátricos com mais de 10 anos (a ser administrada uma vez ao dia) de acordo com o peso corporal magro e a função renal. As doses são baseadas em estudos em pacientes adultos com insuficiência cardíaca. Alternativamente, a dose de manutenção pode ser estimada pela seguinte fórmula (o pico das reservas corporais perdidas a cada dia por eliminação):

Dose de Manutenção Total = Dose de Carregamento (ou seja, Pico de Armazenamento Corporal) x % de Perda Diária/100 (% de Perda Diária = 14 + depuração de creatinina/5)

Reduzir a dose de LANOXIN em pacientes cujo peso magro é uma fração anormalmente pequena de sua massa corporal total devido à obesidade ou edema.

Dosagem de manutenção em pacientes pediátricos com menos de 10 anos de idade

dose inicial de manutenção para insuficiência cardíaca em pacientes pediátricos com menos de 10 anos é baseada no peso corporal magro, função renal, idade e produtos concomitantes [ver FARMACOLOGIA CLÍNICA ]. As doses iniciais de manutenção recomendadas para pacientes pediátricos são fornecidas na Tabela 4. Essas recomendações pressupõem a presença de função renal normal.

A Tabela 5 fornece as necessidades de dose média diária de manutenção para pacientes pediátricos com menos de 10 anos de idade (a serem administrados duas vezes ao dia) com insuficiência cardíaca com base na idade, peso corporal magro e função renal.

Monitoramento para avaliar a segurança, eficácia e níveis sanguíneos terapêuticos

Monitorar sinais e sintomas de toxicidade por digoxina e resposta clínica. Ajuste a dose com base na toxicidade, eficácia e níveis sanguíneos.

Níveis séricos de digoxina inferiores a 0,5 ng/mL têm sido associados à diminuição da eficácia, enquanto níveis acima de 2 ng/mL têm sido associados a aumento da toxicidade sem aumento do benefício.

Interprete a concentração sérica de digoxina no contexto clínico geral e não use uma medição isolada da concentração sérica de digoxina como base para aumentar ou diminuir a dose de LANOXIN. As concentrações séricas de digoxina podem ser falsamente elevadas por substâncias endógenas semelhantes à digoxina [ver INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ]. Se o ensaio for sensível a essas substâncias, considere obter um nível basal de digoxina antes de iniciar LANOXIN e corrigir os valores pós-tratamento pelo nível basal relatado.

Obtenha as concentrações séricas de digoxina imediatamente antes da próxima dose programada de LANOXIN 0,25 mg ou pelo menos 6 horas após a última dose. É provável que a concentração de digoxina seja 10-25% menor quando amostrada imediatamente antes da próxima dose (24 horas após a dosagem) em comparação com a amostragem 8 horas após a dosagem (usando uma dose diária). No entanto, haverá apenas pequenas diferenças nas concentrações de digoxina usando a dosagem duas vezes ao dia, se a amostragem for feita 8 ou 12 horas após a dose.

Mudando de digoxina intravenosa para digoxina oral

Ao mudar de formulações de digoxina intravenosa para oral, leve em consideração as diferenças na biodisponibilidade ao calcular as dosagens de manutenção (ver Tabela 6).

COMO FORNECIDO

Formas de dosagem e pontos fortes

Injeção de LANOXIN: Ampolas de 500 mcg (0,5 mg) em 2 mL (250 mcg [0,25 mg] por 1 mL).

LANOXIN 0,25mg Injetável Pediátrico: Ampolas de 100 mcg (0,1 mg) em 1 mL.

Armazenamento e manuseio

Injeção de LANOXIN (digoxina), 500 mcg (0,5 mg) em 2 mL (250 mcg [0,25 mg] por mL); caixa de 10 ampolas ( NDC 70515 260 10)

LANOXIN (digoxina) Injeção Pediátrica, 100 mcg (0,1 mg) em 1 mL; caixa de 10 ampolas ( NDC 70515 262 10)

Armazenar a 25°C (77°F); excursões permitidas de 15 °C a 30 °C (59 °F a 86 °F) [consulte Temperatura ambiente controlada pela USP] e proteger da luz.

Fabricado para: Covis Pharma, Zug, 6300 Suíça. Revisado em agosto de 2018

EFEITOS COLATERAIS

As seguintes reações adversas estão incluídas com mais detalhes na seção Advertências e Precauções do rótulo:

• Arritmias cardíacas [ver AVISOS E PRECAUÇÕES ]
• Toxicidade da digoxina [ver AVISOS E PRECAUÇÕES ]

Experiência de Ensaios Clínicos

Como os ensaios clínicos são conduzidos sob condições muito variadas, as taxas de reações adversas observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.

Em geral, as reações adversas de LANOXIN 0,25mg são dose-dependentes e ocorrem em doses mais altas do que as necessárias para alcançar um efeito terapêutico. Portanto, as reações adversas são menos comuns quando LANOXIN 0,25mg é usado dentro da faixa de dose recomendada, é mantida dentro da faixa de concentração sérica terapêutica e quando há atenção cuidadosa aos medicamentos e condições concomitantes.

No estudo DIG (um estudo que investigou o efeito da digoxina na mortalidade e morbidade em pacientes com insuficiência cardíaca), a incidência de hospitalização por suspeita de toxicidade por digoxina foi de 2% em pacientes tomando LANOXIN em comparação com 0,9% em pacientes tomando placebo [ver Estudos clínicos ].

incidência geral de reações adversas com digoxina foi relatada em 5-20%, com 15-20% dos eventos adversos considerados graves. A toxicidade cardíaca é responsável por cerca de metade, distúrbios gastrointestinais por cerca de um quarto e toxicidade do SNC e outras por cerca de um quarto desses eventos adversos.

Gastrointestinal

Além de náuseas e vômitos, o uso de digoxina tem sido associado a dor abdominal, isquemia intestinal e necrose hemorrágica dos intestinos.

SNC

A digoxina pode causar dor de cabeça, fraqueza, tontura, apatia, confusão e distúrbios mentais (como ansiedade, depressão, delírio e alucinação).

Outro

A ginecomastia foi ocasionalmente observada após o uso prolongado de digoxina. Trombocitopenia e erupção cutânea maculopapular e outras reações cutâneas foram raramente observadas.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

digoxina tem um índice terapêutico estreito, sendo necessário o monitoramento aumentado das concentrações séricas de digoxina e para possíveis sinais e sintomas de toxicidade clínica ao iniciar, ajustar ou descontinuar medicamentos que possam interagir com a digoxina. Os prescritores devem consultar as informações de prescrição de qualquer medicamento que seja co-prescrito com digoxina para obter informações sobre possíveis interações medicamentosas.

Indutores/Inibidores da P-Glicoproteína (PGP)

A digoxina é um substrato da glicoproteína P, ao nível da absorção intestinal, secção tubular renal e secreção biliar-intestinal. Portanto, drogas que induzem/inibem a glicoproteína-P têm o potencial de alterar a farmacocinética da digoxina.

Interações medicamentosas farmacocinéticas

Interações farmacocinéticas foram observadas e relatadas principalmente quando a digoxina é coadministrada por via oral. Existem poucos estudos que avaliaram a interação medicamentosa quando a digoxina é administrada por via intravenosa. A magnitude da alteração da exposição à digoxina pela via intravenosa é geralmente menor do que pela via oral. A tabela abaixo fornece os dados de interação disponíveis usando a formulação de digoxina IV (significa NA não disponível).

Interações Medicamentosas Farmacodinâmicas Potencialmente Significativas

Devido à considerável variabilidade das interações farmacodinâmicas, a dosagem de digoxina deve ser individualizada quando os pacientes recebem esses medicamentos concomitantemente.

Interações Medicamentos/Testes Laboratoriais

Substâncias endógenas de composição desconhecida (substâncias imunorreativas semelhantes à digoxina [DLIS]) podem interferir nos radioimunoensaios padrão para digoxina. A interferência na maioria das vezes faz com que os resultados sejam falsamente positivos ou falsamente elevados, mas às vezes faz com que os resultados sejam falsamente reduzidos. Alguns ensaios estão mais sujeitos a essas falhas do que outros. Vários métodos LC/MS/MS estão disponíveis e podem fornecer menos suscetibilidade à interferência do DLIS. Os DLIS estão presentes em até metade de todos os recém-nascidos e em porcentagens variadas de gestantes, pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, pacientes com disfunção renal ou hepática e outros pacientes com volume aumentado por qualquer motivo. Os níveis medidos de DLIS (como equivalentes de digoxina) são geralmente baixos (0,2-0,4 ng/mL), mas às vezes atingem níveis que seriam considerados terapêuticos ou mesmo tóxicos.

Em alguns ensaios, espironolactona, canrenona e canrenoato de potássio podem ser falsamente detectados como digoxina, em níveis de até 0,5 ng/mL. Algumas substâncias da medicina tradicional chinesa e ayurvédica, como Chan Su, Ginseng Siberiano, Ginseng Asiático, Ashwagandha ou Dashen, podem causar interferência semelhante.

A espironolactona e o DLIS são muito mais extensamente ligados às proteínas do que a digoxina. Como resultado, os ensaios dos níveis de digoxina livre no ultrafiltrado livre de proteínas (que tendem a ser cerca de 25% menores do que os níveis totais, consistente com a extensão usual de ligação às proteínas) são menos afetados pela espironolactona ou DLIS. Deve-se notar que a ultrafiltração não resolve todos os problemas de interferência com medicamentos alternativos. A utilização do método LC/MS/MS pode ser a melhor opção pelos bons resultados que proporciona, principalmente em termos de especificidade e limite de quantização.

AVISOS

Incluído como parte do PRECAUÇÕES seção.

PRECAUÇÕES

Fibrilação Ventricular em Pacientes com Via AV Acessória (Síndrome de Wolff-Parkinson-White)

Pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White que desenvolvem fibrilação atrial têm alto risco de fibrilação ventricular. O tratamento desses pacientes com digoxina leva a uma maior lentificação da condução no nó atrioventricular do que nas vias acessórias, aumentando assim os riscos de resposta ventricular rápida levando à fibrilação ventricular.

Bradicardia sinusal e bloqueio sinoatrial

LANOXIN pode causar bradicardia sinusal grave ou bloqueio sinoatrial particularmente em pacientes com doença do nó sinusal pré-existente e pode causar bloqueio cardíaco avançado ou completo em pacientes com bloqueio AV incompleto pré-existente. Considere a inserção de um marcapasso antes do tratamento com digoxina.

Toxicidade da Digoxina

Os sinais e sintomas de toxicidade da digoxina incluem anorexia, náuseas, vômitos, alterações visuais e arritmias cardíacas [bloqueio cardíaco de primeiro grau, segundo grau (Wenckebach) ou terceiro grau (incluindo assistolia); taquicardia atrial com bloqueio; dissociação AV; ritmo juncional acelerado (nodal); contrações prematuras ventriculares unifocais ou multiformes (especialmente bigeminismo ou trigeminismo); taquicardia ventricular; e fibrilação ventricular]. A toxicidade geralmente está associada a níveis de digoxina superiores a 2 ng/ml, embora os sintomas também possam ocorrer em níveis mais baixos. Baixo peso corporal, idade avançada ou função renal comprometida, hipocalemia, hipercalcemia ou hipomagnesemia podem predispor à toxicidade por digoxina. Obter níveis séricos de digoxina em pacientes com sinais ou sintomas de terapia com digoxina e interromper ou ajustar a dose, se necessário [ver REAÇÕES ADVERSAS e SUPERDOSAGEM ]. Avalie os eletrólitos séricos e a função renal periodicamente.

manifestação mais precoce e mais frequente da toxicidade da digoxina em lactentes e crianças é o aparecimento de arritmias cardíacas, incluindo bradicardia sinusal. Em crianças, o uso de digoxina pode produzir qualquer arritmia. Os mais comuns são os distúrbios de condução ou taquiarritmias supraventriculares, como taquicardia atrial (com ou sem bloqueio) e taquicardia juncional (nodal). Arritmias ventriculares são menos comuns. A bradicardia sinusal pode ser um sinal de intoxicação iminente por digoxina, especialmente em lactentes, mesmo na ausência de bloqueio cardíaco de primeiro grau. Qualquer arritmia ou alteração na condução cardíaca que se desenvolva em uma criança tomando digoxina deve ser inicialmente considerada como consequência da intoxicação por digoxina.

Dado que os pacientes adultos com insuficiência cardíaca apresentam alguns sintomas em comum com a toxicidade da digoxina, pode ser difícil distinguir a toxicidade da digoxina da insuficiência cardíaca. A identificação errônea de sua etiologia pode levar o médico a continuar ou aumentar a dosagem de LANOXIN, quando a dosagem deveria realmente ser suspensa. Quando a etiologia desses sinais e sintomas não for clara, medir os níveis séricos de digoxina.

Risco de arritmias ventriculares durante a cardioversão elétrica

Pode ser desejável reduzir a dose ou descontinuar LANOXIN por 1-2 dias antes da cardioversão elétrica da fibrilação atrial para evitar a indução de arritmias ventriculares, mas os médicos devem considerar as consequências do aumento da resposta ventricular se a digoxina for diminuída ou retirada. Se houver suspeita de toxicidade digitálica, a cardioversão eletiva deve ser adiada. Se não for prudente retardar a cardioversão, deve-se selecionar o nível de energia mais baixo possível para evitar arritmias ventriculares.

Risco de isquemia em pacientes com infarto agudo do miocárdio

LANOXIN 0,25mg não é recomendado em pacientes com infarto agudo do miocárdio porque a digoxina pode aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio e levar à isquemia.

Vasoconstrição em pacientes com miocardite

LANOXIN 0,25mg pode precipitar vasoconstrição e pode promover a produção de citocinas pró-inflamatórias; portanto, evite o uso em pacientes com miocardite.

Débito cardíaco diminuído em pacientes com função sistólica ventricular esquerda preservada

Pacientes com insuficiência cardíaca associada a fração de ejeção ventricular esquerda preservada podem apresentar diminuição do débito cardíaco com o uso de LANOXIN. Tais distúrbios incluem cardiomiopatia restritiva, pericardite constritiva, doença cardíaca amiloide e cor pulmonale agudo. Pacientes com estenose subaórtica hipertrófica idiopática podem ter piora da obstrução da via de saída devido aos efeitos inotrópicos da digoxina. Pacientes com cardiopatia amiloide podem ser mais suscetíveis à toxicidade da digoxina em níveis terapêuticos devido ao aumento da ligação da digoxina às fibrilas amiloides extracelulares.

LANOXIN 0,25mg geralmente deve ser evitado nesses pacientes, embora tenha sido usado para controle da frequência ventricular no subgrupo de pacientes com fibrilação atrial.

Eficácia reduzida em pacientes com hipocalcemia

hipocalcemia pode anular os efeitos da digoxina em humanos; assim, a digoxina pode ser ineficaz até que o cálcio sérico seja restaurado ao normal. Essas interações estão relacionadas ao fato de que a digoxina afeta a contratilidade e a excitabilidade do coração de maneira semelhante à do cálcio.

Resposta alterada em distúrbios da tireóide e estados hipermetabólicos

O hipotireoidismo pode reduzir as necessidades de digoxina.

A insuficiência cardíaca e/ou arritmias atriais resultantes de estados hipermetabólicos ou hiperdinâmicos (por exemplo, hipertireoidismo, hipóxia ou shunt arteriovenoso) são melhor tratadas abordando a condição subjacente. As arritmias atriais associadas a estados hipermetabólicos são particularmente resistentes ao tratamento com digoxina. Pacientes com doença cardíaca por beri-béri podem não responder adequadamente à digoxina se a deficiência de tiamina subjacente não for tratada concomitantemente.

Toxicologia não clínica

Carcinogênese, Mutagênese, Prejuízo da Fertilidade

digoxina não mostrou potencial genotóxico em estudos in vitro (teste de Ames e linfoma de camundongo). Não há dados disponíveis sobre o potencial carcinogênico da digoxina, nem foram realizados estudos para avaliar seu potencial de afetar a fertilidade.

Uso em populações específicas

Gravidez

Gravidez Categoria C

LANOXIN 0,25mg deve ser administrado a mulheres grávidas somente se claramente necessário. Também não se sabe se a digoxina pode causar dano fetal quando administrada a uma mulher grávida ou pode afetar a capacidade reprodutiva. Não foram realizados estudos de reprodução animal com digoxina.

Trabalho e entrega

Não há dados suficientes de ensaios clínicos para determinar a segurança e eficácia da digoxina durante o trabalho de parto e parto.

Mães que amamentam

Estudos mostraram que a digoxina se distribui no leite materno e que a razão entre a concentração leite e soro é de aproximadamente 0,6-0,9. No entanto, a exposição estimada de um lactente à digoxina através da amamentação está muito abaixo da dose usual de manutenção infantil. Portanto, esta quantidade não deve ter efeito farmacológico sobre o lactente.

Uso Pediátrico

segurança e eficácia de LANOXIN no controle da frequência ventricular em crianças com fibrilação atrial não foram estabelecidas.

A segurança e eficácia de LANOXIN no tratamento da insuficiência cardíaca em crianças não foram estabelecidas em estudos adequados e bem controlados. No entanto, na literatura publicada de crianças com insuficiência cardíaca de várias etiologias (p.

Os recém-nascidos apresentam considerável variabilidade em sua tolerância à digoxina. Os bebês prematuros e imaturos são particularmente sensíveis aos efeitos da digoxina, e a dosagem da droga não deve apenas ser reduzida, mas deve ser individualizada de acordo com seu grau de maturidade.

Uso Geriátrico

maioria da experiência clínica adquirida com digoxina foi na população idosa. Esta experiência não identificou diferenças na resposta ou efeitos adversos entre pacientes idosos e mais jovens. No entanto, sabe-se que este fármaco é substancialmente excretado pelos rins, e o risco de reações tóxicas a este fármaco pode ser maior em pacientes com função renal comprometida. Como os pacientes idosos são mais propensos a ter função renal diminuída, deve-se ter cuidado na seleção da dose, que deve ser baseada na função renal, e pode ser útil monitorar a função renal [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ].

Insuficiência renal

A depuração da digoxina pode ser correlacionada principalmente com a função renal, conforme indicado pela depuração da creatinina. As Tabelas 3 e 5 fornecem os requisitos de dose de manutenção diária usual para digoxina com base na depuração de creatinina [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ].

A digoxina é excretada principalmente pelos rins; portanto, pacientes com função renal comprometida requerem doses de manutenção de digoxina menores do que as usuais [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ]. Devido à meia-vida de eliminação prolongada, é necessário um período de tempo mais longo para atingir uma concentração sérica inicial ou nova em estado de equilíbrio em pacientes com insuficiência renal do que em pacientes com função renal normal. Se os cuidados apropriados não forem tomados para reduzir a dose de digoxina, esses pacientes correm alto risco de toxicidade e os efeitos tóxicos durarão mais tempo nesses pacientes do que em pacientes com função renal normal.

Insuficiência hepática

As concentrações plasmáticas de digoxina em pacientes com hepatite aguda geralmente estão dentro da faixa de perfis em um grupo de indivíduos saudáveis.

Má absorção

A absorção da digoxina é reduzida em algumas condições de má absorção, como diarreia crônica.

SOBREDOSAGEM

Sinais e sintomas em adultos e crianças

Os sinais e sintomas de toxicidade são geralmente semelhantes aos descritos anteriormente [ver REAÇÕES ADVERSAS mas pode ser mais frequente e pode ser mais grave. Os sinais e sintomas de toxicidade da digoxina tornam-se mais frequentes com níveis acima de 2 ng/mL. No entanto, ao decidir se os sintomas de um paciente são devidos à digoxina, o estado clínico, juntamente com os níveis séricos de eletrólitos e a função da tireoide, são fatores importantes [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ].

Adultos

Os sinais e sintomas mais comuns de toxicidade por digoxina são náuseas, vômitos, anorexia e fadiga que ocorrem em 30-70% dos pacientes que recebem overdose. Concentrações séricas extremamente altas produzem hipercalemia, especialmente em pacientes com função renal comprometida. Quase todos os tipos de arritmia cardíaca têm sido associados à superdosagem de digoxina e são comuns vários distúrbios do ritmo no mesmo paciente. Os efeitos cardíacos máximos ocorrem 3-6 horas após a ingestão e podem persistir por 24 horas ou mais. As arritmias consideradas mais características de toxicidade por digoxina são bloqueio AV Mobitz tipo 1 de início recente, ritmos juncionais acelerados, taquicardia atrial não paroxística com bloqueio AV e taquicardia ventricular bidirecional. A parada cardíaca por assistolia ou fibrilação ventricular geralmente é fatal. A toxicidade da digoxina está relacionada com a concentração sérica. À medida que os níveis séricos de digoxina aumentam acima de 1,2 ng/mL, há um potencial de aumento de reações adversas. Além disso, níveis mais baixos de potássio aumentam o risco de reações adversas. Em adultos com doença cardíaca, as observações clínicas sugerem que uma overdose de digoxina de 10-15 mg resulta na morte de metade dos pacientes. Uma dose acima de 25 mg ingerida por um adulto sem doença cardíaca parecia ser uniformemente fatal se nenhum Fab imune à digoxina (DIGIBIND®, DIGIFAB®) fosse administrado.

Dentre as manifestações extracardíacas, os sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, anorexia) são muito comuns (incidência de até 80%) e precedem as manifestações cardíacas em aproximadamente metade dos pacientes na maioria dos relatos da literatura. Manifestações neurológicas (por exemplo, tontura, vários distúrbios do SNC), fadiga e mal-estar são muito comuns. Manifestações visuais também podem ocorrer com aberração na visão de cores (predominância do verde amarelo) a mais frequente. Os sintomas neurológicos e visuais podem persistir após a resolução de outros sinais de toxicidade. Na toxicidade crônica, podem predominar sintomas extracardíacos inespecíficos, como mal-estar e fraqueza.

Crianças

Em pacientes pediátricos, podem ocorrer sinais e sintomas de toxicidade durante ou logo após a dose de digoxina. Os efeitos não cardíacos frequentes são semelhantes aos observados em adultos, embora náuseas e vômitos não sejam observados com frequência em lactentes e pequenos pacientes pediátricos. Outras manifestações relatadas de superdosagem são perda de peso em grupos etários mais velhos, déficit de crescimento em lactentes, dor abdominal causada por isquemia da artéria mesentérica, sonolência e distúrbios comportamentais, incluindo episódios psicóticos. Arritmias e combinações de arritmias que ocorrem em pacientes adultos também podem ocorrer em pacientes pediátricos, embora taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular e fibrilação atrial rápida sejam observadas com menos frequência em pacientes pediátricos. Pacientes pediátricos são mais propensos a desenvolver distúrbios de condução AV ou bradicardia sinusal. Qualquer arritmia em uma criança tratada com digoxina deve ser considerada relacionada à digoxina até que seja descartado o contrário. Em pacientes pediátricos com idade entre 1-3 anos sem doença cardíaca, as observações clínicas sugerem que uma overdose de digoxina de 6-10 mg resultaria na morte de metade dos pacientes. Na mesma população, uma dose acima de 10 mg resultou em morte se nenhum Fab Imune Digoxina fosse administrado.

Tratamento

Sobredosagem Crônica

Se houver suspeita de toxicidade, descontinuar LANOXIN 0,25mg e colocar o paciente em monitor cardíaco. Fatores corretos, como anormalidades eletrolíticas, disfunção da tireoide e medicamentos concomitantes [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ]. Corrija a hipocalemia administrando potássio para que o potássio sérico seja mantido entre 4,0 e 5,5 mmol/L. O potássio é geralmente administrado por via oral, mas quando a correção da arritmia é urgente e a concentração sérica de potássio é baixa, o potássio pode ser administrado por via intravenosa. Monitore o eletrocardiograma para qualquer evidência de toxicidade de potássio (por exemplo, pico de ondas T) e para observar o efeito sobre a arritmia. Evite sais de potássio em pacientes com bradicardia ou bloqueio cardíaco. As arritmias sintomáticas podem ser tratadas com Digoxina Imune Fab.

Sobredosagem Aguda

Pacientes que ingeriram intencionalmente ou acidentalmente doses maciças de digoxina devem receber carvão ativado por via oral ou por sonda nasogástrica, independentemente do tempo desde a ingestão, uma vez que a digoxina recircula para o intestino pela circulação entero-hepática. Além do monitoramento cardíaco, descontinue temporariamente LANOXIN até que a reação adversa desapareça. Corrija os fatores que podem estar contribuindo para as reações adversas [ver AVISOS E PRECAUÇÕES ]. Em particular, corrigir hipocalemia e hipomagnesemia. A digoxina não é efetivamente removida do corpo por diálise devido ao seu grande volume de distribuição extravascular. Arritmias com risco de vida (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, bloqueio AV de alto grau, bradiarritma, parada sinusal) ou hipercalemia requerem a administração de Digoxina Imune Fab. Digoxin Immune Fab demonstrou ser 80-90% eficaz na reversão de sinais e sintomas de toxicidade por digoxina. A bradicardia e o bloqueio cardíaco causados pela digoxina são mediados parassimpaticamente e respondem à atropina. Um marcapasso cardíaco temporário também pode ser usado. Arritmias ventriculares podem responder à lidocaína ou fenitoína. Quando uma grande quantidade de digoxina é ingerida, especialmente em pacientes com função renal comprometida, pode ocorrer hipercalemia devido à liberação de potássio do músculo esquelético. Neste caso, está indicado o tratamento com Digoxina Imune Fab; um tratamento inicial com glicose e insulina pode ser necessário se a hipercalemia for fatal. Uma vez que a reação adversa tenha sido resolvida, a terapia com LANOXIN 0,25mg pode ser reinstituída após uma reavaliação cuidadosa da dose.

CONTRA-INDICAÇÕES

LANOXIN é contraindicado em pacientes com:

• Fibrilação ventricular [ver AVISOS E PRECAUÇÕES ]
• Hipersensibilidade conhecida à digoxina (as reações observadas incluem erupção cutânea inexplicável, inchaço da boca, lábios ou garganta ou dificuldade em respirar). Uma reação de hipersensibilidade a outras preparações de digitálicos geralmente constitui uma contraindicação à digoxina.

FARMACOLOGIA CLÍNICA

Mecanismo de ação

Todas as ações da digoxina são mediadas por seus efeitos na Na-K ATPase. Essa enzima, a “bomba de sódio”, é responsável por manter o meio intracelular em todo o corpo, movendo íons de sódio para fora e íons de potássio para dentro das células. Ao inibir a Na-K ATPase, a digoxina

• causa aumento da disponibilidade de cálcio intracelular no miocárdio e no sistema de condução, com conseqüente aumento da inotropia, aumento da automaticidade e redução da velocidade de condução
• indiretamente causa estimulação parassimpática do sistema nervoso autônomo, com consequentes efeitos nos nodos sinoatrial (SA) e atrioventricular (AV)
• reduz a recaptação de catecolaminas nos terminais nervosos, tornando os vasos sanguíneos mais sensíveis às catecolaminas endógenas ou exógenas
• aumenta a sensibilização dos barorreceptores, com conseqüente aumento da atividade do nervo do seio carotídeo e maior retirada simpática para qualquer incremento na pressão arterial média
• aumenta (em concentrações mais altas) o fluxo simpático do sistema nervoso central (SNC) para os nervos simpáticos cardíacos e periféricos
• permite (em concentrações mais elevadas) o efluxo progressivo de potássio intracelular, com conseqüente aumento dos níveis séricos de potássio.

As consequências cardiológicas desses efeitos diretos e indiretos são aumento da força e velocidade da contração sistólica miocárdica (ação inotrópica positiva), diminuição da frequência cardíaca (efeito cronotrópico negativo), diminuição da velocidade de condução pelo nó AV e diminuição no grau de ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina (efeito desativador neuro-hormonal).

Farmacodinâmica

Os tempos para o início do efeito farmacológico e para o efeito máximo das preparações de LANOXIN são mostrados na Tabela 7.

Efeitos hemodinâmicos

A terapia de curto e longo prazo com a droga aumenta o débito cardíaco e reduz a pressão da artéria pulmonar, a pressão capilar pulmonar e a resistência vascular sistêmica em pacientes com insuficiência cardíaca. Esses efeitos hemodinâmicos são acompanhados por aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e diminuição das dimensões sistólica final e diastólica final.

Alterações de ECG

uso de doses terapêuticas de LANOXIN pode causar prolongamento do intervalo PR e depressão do segmento ST no eletrocardiograma. LANOXIN pode produzir alterações ST-T falso-positivas no eletrocardiograma durante o teste de esforço. Esses efeitos eletrofisiológicos não são indicativos de toxicidade. LANOXIN não reduz significativamente a frequência cardíaca durante o exercício.

Farmacocinética

Nota: Os dados a seguir são de estudos realizados em adultos, salvo indicação em contrário.

Comparações da disponibilidade sistêmica e doses equivalentes para preparações orais de LANOXIN são mostradas na Tabela 6 [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ].

Distribuição

Após a administração do fármaco, observa-se uma fase de distribuição tecidual de 6-8 horas. Isso é seguido por um declínio muito mais gradual na concentração sérica da droga, que depende da eliminação da digoxina do corpo. A altura do pico e a inclinação da porção inicial (fases de absorção/distribuição) da curva concentração sérica-tempo dependem da via de administração e das características de absorção da formulação. Evidências clínicas indicam que as altas concentrações séricas iniciais não refletem a concentração de digoxina em seu local de ação, mas que, com o uso crônico, as concentrações séricas pós-distribuição no estado de equilíbrio estão em equilíbrio com as concentrações teciduais e se correlacionam com os efeitos farmacológicos. Em pacientes individuais, essas concentrações séricas pós-distribuição podem ser úteis na avaliação dos efeitos terapêuticos e tóxicos [ver DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO ].

digoxina está concentrada nos tecidos e, portanto, tem um grande volume aparente de distribuição (aproximadamente 475-500 L). A digoxina atravessa a barreira hematoencefálica e a placenta. No parto, a concentração sérica de digoxina no recém-nascido é semelhante à concentração sérica da mãe. Aproximadamente 25% da digoxina no plasma está ligada a proteínas. As concentrações séricas de digoxina não são significativamente alteradas por grandes mudanças no peso do tecido adiposo, de modo que seu espaço de distribuição se correlaciona melhor com o peso corporal magro (isto é, ideal), não com o peso corporal total.

Metabolismo

Apenas uma pequena porcentagem (13%) de uma dose de digoxina é metabolizada em voluntários saudáveis. Os metabólitos urinários, que incluem diidrodigoxina, digoxigenina bisdigitoxosídeo e seus conjugados glicuronídeos e sulfatos, são de natureza polar e postula-se que sejam formados por hidrólise, oxidação e conjugação. O metabolismo da digoxina não depende do sistema do citocromo P-450, e não se sabe que a digoxina induz ou inibe o sistema do citocromo P-450.

Excreção

eliminação da digoxina segue a cinética de primeira ordem (ou seja, a quantidade de digoxina eliminada a qualquer momento é proporcional ao conteúdo corporal total). Após administração intravenosa a voluntários saudáveis, 50-70% de uma dose de digoxina é excretada inalterada na urina. A excreção renal da digoxina é proporcional à depuração da creatinina e é amplamente independente do fluxo urinário. Em voluntários saudáveis com função renal normal, a digoxina tem meia-vida de 1,5-2 dias. A meia-vida em pacientes anúricos é prolongada para 3,5-5 dias. A digoxina não é efetivamente removida do corpo por diálise, exsanguineotransfusão ou durante a circulação extracorpórea porque a maior parte da droga está ligada aos tecidos extravasculares.

Populações Especiais

Geriatria

Devido ao declínio da função renal relacionado à idade, espera-se que os pacientes idosos eliminem a digoxina mais lentamente do que os indivíduos mais jovens. Pacientes idosos também podem apresentar um menor volume de distribuição de digoxina devido à perda de massa muscular magra relacionada à idade. Assim, a dosagem de digoxina deve ser cuidadosamente selecionada e monitorada em pacientes idosos [ver Uso em populações específicas ].

Gênero

Em um estudo de 184 pacientes, a depuração da digoxina foi 12% menor em pacientes do sexo feminino do que em pacientes do sexo masculino. Essa diferença provavelmente não é clinicamente importante.

Insuficiência hepática

Como apenas uma pequena porcentagem (aproximadamente 13%) de uma dose de digoxina sofre metabolismo, não se espera que a insuficiência hepática altere significativamente a farmacocinética da digoxina. Em um pequeno estudo, os perfis de concentração plasmática de digoxina em pacientes com hepatite aguda geralmente ficaram dentro da faixa de perfis em um grupo de indivíduos saudáveis. Não são recomendados ajustes de dose para pacientes com insuficiência hepática; no entanto, as concentrações séricas de digoxina devem ser usadas, conforme apropriado, para ajudar a orientar a dosagem nesses pacientes.

Insuficiência renal

Uma vez que a depuração da digoxina se correlaciona com a depuração da creatinina, os pacientes com insuficiência renal geralmente apresentam meia-vida de eliminação da digoxina prolongada e maiores exposições à digoxina. Portanto, titule cuidadosamente nesses pacientes com base na resposta clínica e no monitoramento das concentrações séricas de digoxina, conforme apropriado.

Corrida

impacto das diferenças raciais na farmacocinética da digoxina não foi formalmente estudado. Como a digoxina é eliminada principalmente como fármaco inalterado por via renal e como não há diferenças importantes na depuração de creatinina entre as raças, não são esperadas diferenças farmacocinéticas devido à raça.

Estudos clínicos

Falha crônica do coração

Dois estudos de 12 semanas, duplo-cegos e controlados por placebo envolveram 178 (ensaio RADIANCE) e 88 (ensaio PROVED) pacientes adultos com insuficiência cardíaca Classe II ou III da NYHA previamente tratados com digoxina oral, um diurético e um inibidor da ECA (RADIANCE apenas) e randomizou-os para placebo ou tratamento com LANOXIN Tablets. Ambos os ensaios demonstraram melhor preservação da capacidade de exercício em pacientes randomizados para LANOXIN. A continuação do tratamento com LANOXIN reduziu o risco de desenvolver piora da insuficiência cardíaca, conforme evidenciado por hospitalizações relacionadas à insuficiência cardíaca e atendimento de emergência e a necessidade de terapia concomitante para insuficiência cardíaca.

Ensaio DIG de LANOXIN 0,25mg em pacientes com insuficiência cardíaca

estudo principal do Digitalis Investigation Group (DIG) foi um estudo de mortalidade de 37 semanas, multicêntrico, randomizado e duplo-cego comparando digoxina com placebo em 6.800 pacientes adultos com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor ou igual a 0,45. Na randomização, 67% eram classe I ou II da NYHA, 71% tinham insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica, 44% estavam recebendo digoxina e a maioria estava recebendo um inibidor da ECA concomitante (94%) e diuréticos (82%). Como nos estudos menores descritos acima, os pacientes que estavam recebendo digoxina aberta foram retirados deste tratamento antes da randomização. A randomização para digoxina foi novamente associada a uma redução significativa na incidência de hospitalização, seja pontuada como número de hospitalizações por insuficiência cardíaca (risco relativo de 75%), risco de ter pelo menos uma dessas hospitalizações durante o estudo (RR 72%) ou número de internações por qualquer causa (RR 94%). Por outro lado, a randomização para digoxina não teve efeito aparente na mortalidade (RR 99%, com limites de confiança de 91-107%).

Fibrilação Atrial Crônica

A digoxina também foi estudada como meio de controlar a resposta ventricular à fibrilação atrial crônica em adultos. A digoxina reduziu a frequência cardíaca de repouso, mas não a frequência cardíaca durante o exercício.

Em 3 diferentes estudos randomizados, duplo-cegos, que incluíram um total de 315 pacientes adultos, a digoxina foi comparada ao placebo para a conversão de fibrilação atrial de início recente para ritmo sinusal. A conversão foi igualmente provável e igualmente rápida nos grupos digoxina e placebo. Em um estudo randomizado de 120 pacientes comparando digoxina, sotalol e amiodarona, os pacientes randomizados para digoxina tiveram a menor incidência de conversão para ritmo sinusal e o controle de taxa menos satisfatório quando a conversão não ocorreu.

Em pelo menos um estudo, a digoxina foi estudada como meio de retardar a reversão à fibrilação atrial em pacientes adultos com recorrência frequente dessa arritmia. Este foi um estudo cruzado, randomizado, duplo-cego, de 43 pacientes. A digoxina aumentou o tempo médio entre episódios recorrentes sintomáticos em 54%, mas não teve efeito sobre a frequência de episódios fibrilatórios observados durante a monitorização eletrocardiográfica contínua.

INFORMAÇÃO DO PACIENTE

• Aconselhe os pacientes que a digoxina é usada para tratar insuficiência cardíaca e arritmias cardíacas.
• Instrua os pacientes a tomar este medicamento conforme indicado.
• Avise os pacientes que muitos medicamentos podem interagir com LANOXIN. Instrua os pacientes a informarem seu médico e farmacêutico se estiverem tomando algum medicamento de venda livre, incluindo medicamentos à base de plantas, ou se iniciarem uma nova prescrição.
• Avise o paciente de que serão necessários exames de sangue para garantir que a dose de LANOXIN 0,25 mg seja apropriada para ele.
• Aconselhe os doentes a contactarem o seu médico ou um profissional de saúde se sentirem náuseas, vómitos, diarreia persistente, confusão, fraqueza ou perturbações visuais (incluindo visão turva, perturbações da cor verde-amarelo, efeito halo), uma vez que podem ser sinais de que a dose de LANOXIN pode ser muito alto.
• Avise os pais ou cuidadores que os sintomas de doses muito altas de LANOXIN podem ser difíceis de reconhecer em bebês e pacientes pediátricos. Sintomas como perda de peso, déficit de crescimento em lactentes, dor abdominal e distúrbios comportamentais podem ser indícios de toxicidade por digoxina.
• Instrua o paciente a monitorar e registrar sua frequência cardíaca e pressão arterial diariamente.
• Instrua as mulheres com potencial para engravidar que ficam ou estão planejando engravidar a consultar um médico antes de iniciar ou continuar a terapia com LANOXIN.